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Autorisation de soins pour mineur

                                  

 

                                                Autorisation de soins pour mineur

 

 

En cas d’accident ou de maladie aiguë, en fonction des soins nécessaires, nous ferons appel au pompier, au médecin, ou au poste de secours le plus proche.

 

Pour les mineurs, merci de préciser les renseignements suivants :

 

Numéro de téléphone d’un parent pouvant être joint rapidement :

 

Père :

 

Nom:                                     Prénom:                               Tel:                                                             

 

 

Mère :

 

Nom:                                      Prénom:                              Tel:

 

 

Tiers :

 

Nom:                                      Prénom:                              Tel:

 

 

Médecin traitant :                                                               Tel : 

 

 

Etablissement de soins choisi * :

 

 

 

 

* Ce choix sera bien sûr respecté dans la mesure où l’établissement d’accueil sera

compatible avec l’état de l’enfant.

 

J’autorise tout examen, soin ou intervention chirurgicale nécessaire sur mon enfant 

et autorise l’encadrant  de Bikehorizon à demander l’admission en établissement de soins.

 

 

 

Date :

 

 

 

Signature :

 





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